¿Y si, en vez de criminalizar el consumo de carne y reforzar la idea de que sucumbir a ella es propio de seres retrógrados y egoístas a quienes no les importa un comino el cambio climático, promoviésemos reducciones en las emisiones de gases de efecto invernadero procedentes de los combustibles fósiles, que son, con mucha diferencia, las que contribuyen más a nuestro indiscutible impacto ambiental (sin ofrecernos a cambio la inquebrantable salud que nos permitirá disfrutar de una existencia digna y plena hoy y de un futuro sano y halagüeño mañana) y facilitásemos a los agricultores y ganaderos la producción (y a los consumidores la adquisición) de los alimentos de alta calidad nutricional que sí (léase los huevos, la carne, los lácteos, las verduras, las hortalizas y las frutas), priorizando los cultivos dinámicos, la ganadería regenerativa, el pastoreo y, muy en especial, el bienestar animal?
¿Y si lograr ese equilibrio ideal entre la salud y la sostenibilidad, a pesar de lo que pudiera parecer, no fuera tan sencillo como exigirles a los españoles que se priven de consumir alimentos de origen animal, esos que sí les aportan los nutrientes que necesitan para prosperar sin sumirles en una montaña rusa perpetua de picos de glucosa en sangre cinco veces al día, que, antes o después, les condenarán a desarrollar una u otra de las enfermedades crónicas no transmisibles subsiguientes a su creciente resistencia a la insulina, cuyo abordaje sintomático (de mero «parcheo» de síntomas, porque no son condiciones curables, sino solo manejables, con una dieta, además, radicalmente distinta a la que nos recomiendan las nuevas directrices) acabará por desvalijar las arcas de nuestra voluble sanidad pública?
Por si prefieres escuchar a leer...
Más allá de su mayor sostenibilidad (algo que, obviamente, yo no alcanzo a valorar, de ahí que haya pedido ayuda a alguien que sí)… ¿y si el motivo que subyace a que cada día retumben con más fervor las voces (que no provienen de «enteradillos en nutrición», ni de «negacionistas» del cambio climático, ni tampoco de activistas antivacunas poco amigos del método científico, sino de personas que ya las han sufrido en sus carnes, tanto profesionales arrepentidos de haberlas recomendado, como fieles seguidores desencantados que han recuperado su salud cuando les han dado la espalda (y a pesar de que siempre nos lleguen arropadas por un halo de irrebatible certeza y por su sempiterno escolta, ese «realmente basado en la evidencia científica», que nos invitan a la confianza ciega)…?
Excelentísimo señor Ministro de Consumo… ¿y si el progresivo y ya casi ensordecedor clamor que implora a gritos un cambio de rumbo y reivindica que nuestras directrices dietéticas tampoco son las más saludables, se debiera, precisamente, a que no lo son?
Antes de entrar en materia y aclarar por qué nos convendría prestar atención al susodicho vocerío (y también examinar minuciosamente el dentado del potencial caballo de Troya que ya hemos invitado a campar a sus anchas por nuestras políticas nutricionales y a cimentar la pirámide alimentaria que debe promover la salud de los españoles), presentaremos a otra pirámide… la de la evidencia.
Ya adelantamos en el prólogo introductorio de este lastimero culebrón por fascículos que, por mucho amor que le profesemos, la ciencia nutricional no es perfecta, por lo que sus dictámenes no deberían arroparse jamás con ese halo de «certeza obvia súper estudiada e irrebatible», ni tampoco amarse ciegamente, sino solo verse tal y como son, con sus virtudes y sus defectos.
Dicho esto, igual que ocurría con los protagonistas de la mordaz «Rebelión en la granja» de George Orwell (donde todos los animales eran, en teoría, «iguales» pero, en la práctica, resultaba evidente que «unos eran más iguales que otros»), tanto los estudios observacionales y los ensayos clínicos experimentales, como los metaanálisis más exhaustivos que sustentan a nuestra amada ciencia nutricional son imperfectos, sí… pero «unos son más imperfectos que otros».
La pirámide de la evidencia es una representación gráfica muy simple (que no simplona) que nos permite evaluar de una ojeada el rigor de las conclusiones y los susodichos dictámenes (como esa que nuestras directrices dietéticas consideran una verdad irrefutable –aunque ya se haya refutado– de que «comer carne provoca cáncer colorrectal») y ubicarlos en una jerarquía que mide su fiabilidad, en función de la metodología utilizada para sustentarlos y de sus márgenes de error.
Y ya que todos los humanos, sin excepción, juzgamos en función de nuestros inevitables sesgos (más o menos) inconscientes y a menudo nos equivocamos (con la mejor de las intenciones, eso sí),
en la base de la pirámide (donde se ubican, precisamente, las que se consideran las fuentes menos fiables), encontramos las dispares (y, en ocasiones, discutiblemente «disparatadas») opiniones de los expertos. Justo por encima de ellas, subiendo un peldaño en la escalera de la fiabilidad, se colocan los casos clínicos (aquí no valen los cotilleos que oigamos en la peluquería, sino solo aquellos que se hayan documentado en un contexto clínico controlado, como el de una adolescente italiana que en 2015 pudo revertir su desgarrador diagnóstico de esquizofrenia… dejando de consumir trigo, tras fracasar la medicación[1] –y no fue ni el primer caso clínico documentado, ni el único).
Un escalón por encima, se encuentran los estudios observacionales, que son los que conforman la inmensa mayoría de las conclusiones que leemos en los titulares de los periódicos, como aquel incendiario «comer sin gluten aumenta el riesgo de enfermedades del corazón en los no celiacos» que, muy a mi pesar, se sacó burdamente de contexto cuando inundó los medios en 2017[2].
Estos estudios (que sí suelen basarse en los cuestionarios de frecuencia de consumo que inventó el ilustre profesor Walter Willett, aquel enardecido primer autor del famoso artículo EAT-Lancet [esos mismos que no distinguen entre una hamburguesa de cadena rápida con salsa industrial bañada en refresco azucarado de un estofado casero de buey de pasto con un buen tinto] y cuyas bienaventuradas conclusiones, quizás recordarás, se han estimado erróneas hasta en un 80% de los casos [3]) se limitan a observar poblaciones y a extrapolar asociaciones entre las variables que buenamente se elige estudiar.
Y aunque sí son muy útiles para sugerir hipótesis, no pueden probar causalidad (o que un alimento causa uno u otro efecto).
Pronto ahondaremos en ello, porque conforman el grueso de los fundamentos científicos en los que se basan tanto la «dieta para la salud planetaria» del EAT-Lancet, como las nuevas directrices dietéticas para los estadounidenses (y, de rebote, también para los españoles), aunque ocupen el cuarto puesto de seis en la pirámide de fiabilidad de la evidencia.[4]
Un peldaño por encima, sujetando orgullosos la medalla de bronce, se ubican los ensayos controlados, que sí son pruebas experimentales capaces de probar causalidad (o que tal o cual intervención provoca tal o cual efecto sobre la salud), pero, mucho me temo, son un arma de dobre filo… porque también pueden probar todo lo contrario.
Abrazando la medalla de plata, encontramos los ensayos controlados aleatorizados, que son menos proclives a acusar sesgos que influyan sobre los resultados y desvirtúen las conclusiones, tanto por parte de los investigadores, como de los participantes.
Su objetivo es poner a prueba relaciones causales o que, efectivamente, tal o cual dieta, suplemento o terapia provoca tal o cual efecto. Para tan digno cometido, se reclutan los sujetos experimentales que lo probarán (o no), por ejemplo, las cerca de 50.000 mujeres que participaron en el mayor –y más caro– ensayo clínico de la historia de la nutrición, la Iniciativa para la Salud de la Mujer o Women’s Health Initiative[5].
Una vez elegidos, se dividen en grupos: uno ejerce de control (y no recibe la intervención –si fuera un suplemento o un fármaco cuya eficacia pretende ponerse a prueba, se administra un placebo en su lugar) y el otro sí (idealmente, además, se urde «a doble ciego», de modo que ni los investigadores, ni los participantes, saben quién está recibiendo la intervención y quién no –aunque lo cierto es que, en cuestiones dietéticas, ocultar esta información se complica, porque en general sabes qué estás comiendo y puedes inferir a partir de ahí fácilmente si formas parte del grupo de control (el que no se somete a la dieta, el suplemento o el fármaco a probar) o de intervención (el que sí).
En el ejemplo que nos ocupa (y que, muy probablemente, he elegido movida por mis propios sesgos –inconscientes o no), la intervención fue una dieta baja en grasa.
Ambos diseños se diferencian en que el ensayo controlado a secas (la medalla de bronce) no distribuye a los susodichos participantes de manera aleatoria, mientras que el ensayo controlado aleatorizado (la medalla de plata), sí. Este sutil gesto, que a priori podría parecer de trascendencia limitada, minimiza el riesgo de que las inevitables ideas preconcebidas y los impepinables deseos inconscientes de lograr un desenlace u otro influyan sobre los resultados e invaliden el ensayo.
Si eres un investigador que pretende probar que comer una nuez al día te protege del ataque al corazón y ostentas el poder de elegir a dedo quién formará parte de qué grupo, inconscientemente o no, el afán de obtener un resultado positivo te inclinará a clasificar a los participantes con más números de sufrirlo en el grupo de control, de manera que las conclusiones de tu ensayo apuntarán claramente a que esa nuez es, en efecto, cardioprotectora. Y no lo harás solo por el gustazo personal de que tu trabajo repercuta en algo tangible, útil y beneficioso, sino también porque preferirás no poner a prueba el famoso sesgo de publicación (por el que los medios de divulgación científica tienden a favorecer y a publicar los estudios con resultados positivos estadísticamente significativos y a rechazar los que no) que, muy probablemente, ya has sufrido antes… y porque tu prestigio y tu financiación futura dependen, en parte, de que consigas publicaciones.
Así que (por muy noble, concienzudo, riguroso y científico que seas), si eres humano… no eres imparcial. Y todos queremos sustentar nuestro conocimiento en una ciencia de calidad, pero también nos gusta comer cada día y llegar a fin de mes.
Cabe mencionar, ya que estamos, que la susodicha Iniciativa para la Salud de la Mujer, que empezó en 1993 con el propósito de afianzar la «hipótesis dieta-corazón» (o que la grasa aumenta el colesterol, lo que provoca enfermedades cardiovasculares) y reconfirmar que la grasa es, obviamente, funesta, porque no solo nos aboca al cáncer, sino que nos engorda sin clemencia y nos condena a sufrir ataques al corazón (y cuyos resultados han cumplido ya más de 15 años), no se ha citado jamás en las directrices dietéticas para los estadounidenses que usamos como base manifiesta para las nuestras (aunque fuera el ensayo clínico controlado aleatorizado más caro de la historia de la nutrición), porque el destino no acompañó.
Curiosamente, el único dato estadísticamente significativo de la rama nutricional del estudio (de más de 8 años de duración) indicaba que reducir el consumo de grasa era (de hecho) perjudicial (y aumentaba en un 26% el riesgo de sufrir un accidente cardiovascular) cuando ya existían antecedentes de problemas cardiovasculares.
El ensayo que iba a acallar (de una vez por todas) las voces de quienes osaban poner en duda la perversa maldad aterogénica de la grasa evidenció justamente lo contrario:
que reducir el consumo de grasa (incluso la saturada, sí) no beneficia más que a quienes comercializan productos bajos en grasa.
Sus autores concluyeron que 8 años no constituirían tiempo suficiente para que una reducción en la pérfida grasa dietética hiciera sus indudables milagros –lo que me temo es una falacia o argumento post hoc o «he intentado demostrar que la grasa es mala malísima, pero mi ensayo no ha salido como esperaba, así que digo felizmente que no la reduje lo suficiente como para que su probada maldad saliera a relucir… y me quedo más ancho que largo» que, por definición, no cabe ni con calzador en la categoría de «razonamiento científico imparcial y objetivo»). Aunque (para nuestra desgracia) se corriera un tupido velo sobre sus inconvenientes resultados, sí resulta (como mínimo) sospechoso que un ensayo tan gigantesco y crucial no tuviera la más remota influencia sobre las directrices dietéticas para los estadounidenses (ni, por ende, sobre las nuestras), que presumen de estar «realmente basadas en la evidencia científica».
También cabe mencionar, ya que estamos y en previsión de lo que está por venir, otro enorme ensayo clínico aleatorizado, el ya célebre PREDIMED (por Prevención con Dieta Mediterránea)[6].
Nada en el universo me haría más feliz que poder hincharme a paella, pasta, pan, fabada, coca, patatas, lentejas, natillas caseras, arroz con leche, peras al vino y turrón, todo bien aderezado con sus nueces y aceite de oliva virgen extra si fuera menester, creyendo de veras que así estoy alimentando una salud a prueba de balas y de paso reduciendo mis números en la rifa de las enfermedades cardiovasculares (y no promoviendo una subrepticia y paulatina resistencia a la insulina que me aboque a ellas, escoltada además por un crecimiento vertiginoso de mi envergadura corporal)… de ahí que no sea yo la persona más adecuada para juzgar la fiabilidad de ese PREDIMED que apoya, precisamente, a nuestra amada dieta mediterránea suplementada con nueces y con aceite de oliva como abordaje preventivo para las enfermedades cardiovasculares y sí resulta ser una cita habitual, tanto en las directrices dietéticas para los estadounidenses, como en las nuestras.
Más allá del orgullo patrio que nos pueda embargar por ser España la cuna (y nuestra pasión innata por la rica dieta mediterránea el motor motivacional) de tan colosal esfuerzo, este estudio tan alentador tampoco puede justificar la mayoría de las afirmaciones que preceden a su recurrente cita. Así que, consciente como soy de mis propios sesgos y amor casi ciego por la rica dieta mediterránea, echaré mano de nuestro «poli de la investigación», el Dr. Ioannidis, el médico y profesor de la Universidad de Stanford que presentamos en el prólogo, el famoso autor del artículo[7] más descargado de la Public Library of Science que lleva por título un prístino «Por qué la mayor parte de los hallazgos científicos que se publican son falsos».
La «dieta mediterránea tradicional» (no la que se haya comido toda la vida en el pueblo de tus abuelos, sino la teórica) se caracteriza por un consumo elevado de aceite de oliva, frutas, frutos secos, verduras, legumbres y cereales; moderado de pescado y aves; y bajo de lácteos, carne roja y procesada y dulces; con su poquito de vino. Suena muy bien, sí, pero mucho me temo que no es oro todo lo que reluce.
El susodicho PREDIMED dividió aleatoriamente a sus participantes (casi 7.500 voluntariosos paisanos considerados «de alto riesgo cardiovascular») en tres grupos. El primero debía seguir una dieta mediterránea con un suplemento adicional de nuestro muy adorado aceite de oliva, el segundo, también, pero sustituyendo ese aderezo extra por almendras, nueces y avellanas y, el tercero, el que se convertiría en el grupo de control, fue sencillamente aconsejado una dieta baja en grasa.
Después de casi 5 años, se documentaron 288 eventos cerebro o cardiovasculares (como infartos o embolias): 96 ocurrieron en el grupo del aceite de oliva, 83 en el de los frutos secos y 109 en el control.
Aunque dicho así no impresione mucho el efecto protector de la dieta mediterránea, por muy deliciosa que esté, lo que este ensayo sí demostró fue que una dieta baja en grasa no protege de la enfermedad cardiovascular (igualico que la Iniciativa para la Salud de la Mujer), no que comer carne es perjudicial, ni los cereales y las legumbres la panacea universal. El propio Dr. Ioannidis mostró sus recelos en 2019 ante la dudosa fiabilidad del PREDIMED (que había sido citado en más de 3.000 ocasiones durante sus cinco años de vida, cuando en 2018 fue retirado de su publicación por contener errores en los protocolos… y, milagrosamente, reenviado de nuevo «corregido» el mismo día).
El PREDIMED no comparó una dieta mediterránea contra una dieta no mediterránea (que sería la manera de poder afirmar que nuestra amada dieta tradicional, efectivamente, es superior no solo en ricura y sabor, sino también en su capacidad preventiva de las enfermedades cardiovasculares), sino que puso a prueba tres patrones dietéticos sospechosamente parecidos, además, en participantes que contaban de 55 a 80 años (y que ya acumulaban un considerable número de papeletas aunque la hubieran seguido toda su vida)[8].
Entenderás ahora que nuestro gran PREDIMED, por muy castizo, alentador y popular que fuera, realmente no puede utilizarse para sustentar que una dieta con poca carne roja y muchos cereales nos aleja de las enfermedades cardiovasculares (por mucha ilusión que nos hiciera lo de «tomar vino por cuestiones de salud»). Y lo anterior no pretende menospreciar el esfuerzo patrio (tanto en pericia científica, como en dinero) que supuso el PREDIMED, sino solo manifestar que hay algunas afirmaciones que sí puede sustentar (como que reducir la grasa dietética no protege del ataque al corazón) y otras que no (como que comer poca carne y muchos cereales, sí).
Recelos de dudosa objetividad aparte, coronando la cima de nuestra pirámide de la evidencia y con una refulgente medalla de oro en rigor y fiabilidad, se alzan las revisiones sistemáticas y metaanálisis como, mismamente, la que en 2019 se unió a la retahíla de ensayos clínicos y opiniones de expertos nada disparatadas que refutaron la obcecada hipótesis de que comer carne provoca cáncer colorrectal. Apareció en el Annals of Internal Medicine, un medio de indiscutible prestigio (no en el blog personal ni en la cuenta de Twitter de ningún ganadero) y concluyó, textualmente, que:
«el posible efecto del consumo de carne roja y procesada sobre el cáncer es muy pequeño y la fiabilidad de la evidencia es de baja a muy baja»[9].
¡Si hasta el propio The Lancet se está planteando ya el rigor científico de la supuesta perversidad de la carne! [10]
Sí, curiosamente, al enorme estudio que financia cada dos años la fundación Bill y Melinda Gates (y a pesar de su muy-supracolosal presupuesto de casi 400 millones de dólares), se le coló un errorcillo (sí, es una secuela de aquel que «sustentó» –énfasis en las comillas– la primera frase del artículo del Dr. (en economía) Marco Springmann, que achacaba a las dietas ricas en carne la culpa de los prohibitivos costes sanitarios a nivel mundial, el que nuestras directrices dietéticas citan dos veces para justificar que debemos reducir el consumo de proteína animal). La precuela de 2017 aseguraba que el consumo de carne era el factor supuestamente perjudicial que menos efecto tenía sobre la salud y, por algún motivo (que sigue siendo un misterio), en 2019 su maldad se había multiplicado por 36 (y no incluía una explicación ni la metodología utilizada para obtener ese número tan terrorífico)… lo que ha levantado muchas suspicacias muy bien fundamentadas (que tampoco provienen del blog personal ni cuenta de Twitter de ningún ganadero, no). Y ni siquiera el mismo The Lancet ha podido ignorarlas indefinidamente, porque publicó un contundente artículo este abril de 2022 que pedía su corrección. No será que, por fin… ¿el viento está cambiando? ¡A ver cuándo tarda en llegar aquí!
Detalles escabrosos y anhelos implorantes aparte, las susodichas revisiones sistemáticas con metaanálisis aglutinan y analizan estadísticamente todos los datos empíricos disponibles con el noble fin de obtener respuestas a una pregunta concreta. No son infalibles, no, pero sí son muchísimo más fiables (o « menos imperfectos») y merecen más nuestra atención que aquellos estudios observacionales (a menudo, recordarás, basados en cuestionarios de frecuencia de consumo) que detectan asociaciones entre variables, como aquella de comer sin gluten aumenta el riesgo cardiovascular de los no celíacos (que se estiman erróneas hasta en un 80%) y (mucho me temo) conforman el grueso manifiesto de la evidencia científica que sustenta nuestras directrices.
Y quisiera ilustrar la inestable zozobra en la que nos sumen estos estudios con un ejemplo, dedicado a quien aspire a ganar algún día el Premio Nobel. A ti, que llevas décadas trabajando obsesivamente en tu afán de pasar a la historia por haber contribuido al conocimiento humano hasta tal punto que se te premie con el galardón más prestigioso del mundo científico. A ti te digo que te relajes, que no trabajes tanto, que la ciencia dice que, para aumentar tus probabilidades de recoger algún día el deseado Premio Nobel, lo que tienes que hacer es comer chocolate.
Sí. Y esta conclusión no es fruto de un desvarío mío, no, sino de un estudio observacional[11] muy curioso, publicado nada más y nada menos que en el New England Journal of Medicine, uno de los medios más antiguos y prestigiosos de la ciencia médica mundial. Sus autores se dedicaron a buscar una asociación entre el consumo de chocolate estimado per cápita de una serie de países y el número de Premios Nobel de sus habitantes. Y los datos apuntaban a una clara asociación entre ambas variables, siendo Suiza el país que daba cobijo a más insignes Premios Nobel y que consumía más chocolate. Y China era el que tenía menos premios y comía menos chocolate. Y la conclusión de sus autores fue (y cito textualmente) que «el chocolate estimula la función cerebral, lo que aumentaría las probabilidades de ganar el Premio Nobel»…
Amo el chocolate, sí, pero me temo que mi amor no es ciego.
¿Cabe la posibilidad de que, quizás, los suizos (aparte de comer más chocolate) destinen cuantiosos recursos a la investigación más puntera, contraten a los científicos más prometedores y, además, les faciliten los medios que necesitan para prosperar? Eso podría influir significativamente en el hecho de que Suiza tienda a llevarse a casa más Premios Nobel que otros países, con total independencia de su amor por el chocolate. De ahí que los estudios observacionales se ubiquen en un cuarto puesto en nuestra pirámide de la evidencia y no puedan inferir causalidad (o que una variable causa la otra), sino solo hacer constar una correlación entre dos variables elegidas con más o menos… salero.
Y aunque todos tengamos nuestra opinión en cuanto a qué debería considerarse una dieta saludable, la ciencia nutricional basada en evidencia es muy difícil de estudiar, precisamente, porque el ensayo dietético perfecto es virtualmente irrealizable. Este implicaría recluir durante un lapso suficiente de tiempo a una muestra significativa de personas y someterlas a un protocolo de alimentación controlado, manteniendo constantes, además, el resto de variables que podrían influir sobre su salud (como si han dormido bien, su nivel de estrés, su exposición a tóxicos, su historial médico y farmacológico, si su pareja ronca, la marca de su champú y a saber cuántas cosas más). Ese estudio sí permitiría inferir causalidad con toda tranquilidad… pero torturando a muchos humanos inocentes en el proceso.
De ahí que no se deba amar ciegamente a la ciencia nutricional, ni aceptar sus rotundos dictámenes sin titubear y echar un ojo clínico a la base empírica que los sustenta.
Y hasta aquí la ineludible introducción de los protagonistas de esta particular contienda entre quienes opinan con fervor que sucumbir a la tentación de la carne es propio de seres retrógrados y egoístas a quienes no les importa un comino el cambio climático ni el bienestar animal (y que, además, avisan, acabarán enfermando, precisamente, por comerla) y el bando contrario, quienes afirman que la carne debe formar parte de esa dieta saludable que nos permitirá florecer y que un sistema alimentario (de veras) sostenible no puede desdeñar la asombrosa capacidad de los rumiantes para aprovechar superficies de pasto no aptas para el cultivo, convertir nitrógeno inorgánico en proteínas de alta calidad nutricional que aportan el balance ideal de aminoácidos esenciales y también regenerar el suelo cultivable para que pueda seguir nutriéndonos, a nosotros hoy y a las generaciones futuras mañana.
Hechas las presentaciones debidas, nos acercamos ya al engorroso momento de sumergirnos en lo más hondo (y duro) de las nuevas directrices dietéticas para los españoles (encarnado en su sempiterno homenaje a los cereales con legumbres y su terco pavor a la carne con huevos)… ¡Coge aire!
[1] Lionetti, E., … & Catassi, C. (2015). Gluten Psychosis: Confirmation of a New Clinical Entity. Nutrients, 7(7), 5532-5539. https://doi.org/10.3390/nu7075235
[2] Rius, M. (2017). Comer sin gluten puede perjudicar la salud cardiovascular de los no celiacos. La Vanguardia.
[3] Young, S. S., & Karr, A. (2011). Deming, data and observational studies. Significance, 8(3), 116-120. https://doi.org/10.1111/j.1740-9713.2011.00506.x
[4] Murad, M. H., Asi, N., Alsawas, M., & Alahdab, F. (2016). New evidence pyramid. BMJ Evidence-Based Medicine, 21(4), 125-127. https://doi.org/10.1136/ebmed-2016-110401
[5] Howard, B. V., Van Horn, L., Hsia, J., Manson, J. E., Stefanick, M. L. … Kotchen, J. M. (2006). Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease: The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA, 295(6), 655-666. https://doi.org/10.1001/jama.295.6.655
[6] Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., Covas, M.-I., Corella, D., … & Martínez-González, M. A. (2013). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New England Journal of Medicine, 368(14), 1279-1290. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1200303
[7] Ioannidis, J. P. A. (2005). Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Medicine, 2(8), e124. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020124
[8] Agarwal, A., & Ioannidis, J. P. A. (2019). PREDIMED trial of Mediterranean diet: Retracted, republished, still trusted? BMJ, 364, l341. https://doi.org/10.1136/bmj.l341
[9] Han, M. A., Zeraatkar, D., Guyatt, G. H., Vernooij, R. W., … & Johnston, B. C. (2019). Reduction of Red and Processed Meat Intake and Cancer Mortality and Incidence. Annals of Internal Medicine, 171(10), 711-720. https://doi.org/10.7326/M19-0699
[10] Stanton, A. V., Leroy, F., Elliott, C., Mann, N., Wall, P., & Smet, S. D. (2022). 36-fold higher estimate of deaths attributable to red meat intake in GBD 2019: Is this reliable? The Lancet, 399(10332), e23-e26. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00311-7
[11] Messerli, F. H. (2012). Chocolate Consumption, Cognitive Function, and Nobel Laureates. New England Journal of Medicine, 367(16), 1562-1564. https://doi.org/10.1056/NEJMon1211064
