A una de cada cuatro personas que supere sus reticencias iniciales y decida aventurarse por su particular senda de la dieta cetogénica, le tocará enfrentarse a una seria disyuntiva sobre su absoluta inocuidad y descubrir qué es eso de la hiperrespuesta LDL, porque se dará de bruces con un aumento notable de los niveles séricos de su colesterol comúnmente (aunque con tino discutible) apodado «malo», que, además, no vendrán solos, sino de la mano de una firme invitación a abandonar ipso facto la nueva dieta y medicarse para reducirlo con estatinas, lo que tiende a despertar posibles recelos latentes y a multiplicar el atractivo de ese croissant que antes se ignoraba con más o menos estoicismo.
Por si prefieres escuchar a leer...
Esta camarilla de keto-caminantes que se ven obligados a asumir una subida sustancial de los niveles de colesterol LDL en sus análisis y la subsiguiente mirada de apremiante desaprobación en sus médicos, ya tiene su propio apodo: son los hiperrespondedores LDL.
Aunque los mecanismos biológicos subyacentes aún no están muy claros, la nutrigenética sí ha detectado ciertos genotipos que nos predisponen a producir más colesterol o aminorar su eliminación al seguir dietas altas en grasa, lo que concluye en esos niveles elevados del susodicho LDL, sí… [1] pero no está nada claro que esta tesitura contraindique continuar con la dieta, ni tampoco que sea perjudicial.
En 1985, Joseph Goldstein y Michael Brown se llevaron el Premio Nobel de Medicina por descubrir el receptor de este LDL, el mecanismo que permite la entrada y transporta el colesterol dentro de las células. Un año antes, en 1984, publicaban un artículo de opinión en Scientific American en el que achacaban la causa última de la aterosclerosis, las arterias taponadas, a los niveles altos de LDL. Estos hitos dispararían el pistoletazo de salida de la carrera farmacológica para lograr un fármaco que redujera ese LDL y (supuestamente) también el riesgo cardiovascular subsiguiente.
Karl Popper, el célebre adalid de filosofía de la ciencia, decía que
el pensamiento científico exige un equilibrio exquisito entre una feroz ambición por descubrir la verdad y un cruel escepticismo hacia sí mismo, porque existen infinitas conjeturas erróneas por cada una que resulta ser correcta.
Pero en los ochenta ya todos «sabíamos» que el colesterol tapona las arterias y la hipótesis se había asumido como cierta antes de ser demostrada. Nadie se planteaba siquiera la mera posibilidad de que la suposición de partida (o que el colesterol LDL alto provoca ataques al corazón) podría no ser la correcta entre las infinitas conjeturas posibles.
Los mismísimos laureados con el muy prestigioso galardón predijeron en 1996 que, apenas comenzase el nuevo milenio, los fármacos para reducir este colesterol LDL en sangre habrían fulminado los ataques al corazón. Y parece que se equivocaron… lo que no sorprende mucho cuando se recuperan los datos de dos ramas de un enorme estudio que comenzaría quince años antes, de nuevo, igual que aquel (fallido, remolón y ladinamente escondido en el sótano) Minnesota Coronary Survey[2] que les precedió (y que escudriñamos aquí), para demostrar la hipótesis.
La friolera de 356.222 hombres, que entonces contaban de 35 a 57 años, fueron examinados en 1971 para formar parte del llamado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). De todos ellos, casi 13.000, los que se consideraron más proclives a sufrir un ataque al corazón (porque fumaban, tenían la tensión arterial o el colesterol altos) fueron reclutados para participar en el ensayo propiamente dicho y divididos en dos grupos. A uno de ellos se le permitió seguir con su vida, pero el otro fue sometido a una intervención muy tenaz para que redujera sus factores de riesgo cardiovascular. Los sujetos del grupo que (en teoría) iba a aniquilar su incidencia de ataques al corazón, disminuyeron su consumo de grasa (y su colesterol en sangre disminuyó en un 5% a un 7%), también dejaron de fumar (la tasa de tabaquismo se redujo en un 50%) y el 67% de quienes sufrían hipertensión incluso logró normalizar su presión durante más de siete años, pero… [3]
el carísimo ensayo fracasó estrepitosamente. No hubo beneficios significativos tras la intervención.
A pesar de su notable magnitud, dada la singular inoportunidad de sus resultados, no es un ensayo que se suela citar mucho, no, pero los supinos 115 millones de dólares que costó demostraron (contra todo pronóstico) que modificar los que se consideran (aún hoy) los factores de riesgo cardiovascular más determinantes (el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol alto) no tiene ningún efecto destacable sobre el riesgo de sufrir un ataque al corazón.
Quién sabe si fue el cambio a una dieta baja en grasa que redujera el colesterol (y por ende especialmente alta en hidratos de carbono) lo que anuló los beneficios esperados de dejar de fumar y de atajar la hipertensión, porque, curiosamente, fue la diabetes tipo 2, los niveles altos de glucosa en sangre (y no de colesterol), el factor que más peso tuvo sobre la incidencia de ataques al corazón. Y quién sabe también si fueron esos niveles altos de glucosa en sangre los que glicosilaron el colesterol LDL, haciéndolo más vulnerable a la oxidación y convirtiéndolo en un vagabundo sanguíneo, que no se detectaría en los análisis, por lo que (efectivamente) los niveles se reducirían, sin que esa disminución concluyese en nada remotamente deseable o apenas halagüeño para el futuro cardiovascular de los participantes.
Otra rama del estudio que sí se suele citar, aunque con discutible puntería, fue el seguimiento a largo plazo de los más de 350.000 hombres examinados de inicio, cuyos niveles de colesterol y destino cardiovascular se publicarían en 1986 e incluirían una conclusión que no podían sustentar (porque un estudio observacional o que se limita a observar el destino de la gente no puede inferir causalidad, o que una u otra variable ha provocado uno u otro destino, sino solo proponer hipótesis que luego deben ponerse a prueba en ensayos clínicos –sí, como la inoportuna rama del MRFIT que concluyó que reducir el colesterol no ayudaba en absoluto a eludir el ataque al corazón; o el susodicho Minnesota Coronary Survey[4], cuyos datos en bruto… quizás recordarás del post sobre «El Estudio de los Siete Países y el sótano de la vergüenza», sus «científicos» optaron por esconder en el sótano, porque sugerían que reducir el colesterol no solo era rotundamente inútil como estrategia preventiva del ataque al corazón, sino que, de hecho, era perjudicial), por desgracia para todos aquellos a quienes se ha instado durante décadas a reducir activamente el colesterol en sangre (sea con fármacos o sustituyendo la mantequilla por margarina, como mi abuelo materno, quien acabaría sucumbiendo a un ataque al corazón… a pesar de seguir fielmente las susodichas directrices).
El autor principal de esta segunda rama sí citada del MRFIT, Jeremiah Stamler, fiel acólito de la hipótesis de partida y miembro de la Asociación Americana del Corazón (entidad que, por cierto, «conspiranoias» aparte, había recibido un generoso «regalo» de casi dos millones de dólares de la época –que hoy se estimarían en unos golosos veinticinco– de Procter & Gamble, una poderosísima y ubérrima empresa productora, precisamente, de esas grasas vegetales hidrogenadas, virtualmente tóxicas, pero que efectivamente reducen los niveles de colesterol LDL, lo que pudo influir en la contundencia con la que sacó sus conclusiones), proclamó que estos correlacionan con los ataques al corazón de manera continua y progresiva… e infirió a partir de ahí que reducirlos activamente disminuiría el riesgo de sufrir uno. No se planteó siquiera que el colesterol LDL podría estar ahí porque el organismo de quien sufre un ataque al corazón está en lucha y necesita un valioso colesterol que el incomprendido LDL transporta por el torrente sanguíneo, por lo que podría ser un marcador, un indicador o transeúnte inocente… y no el culpable.
Igualmente, los números tampoco fueron como para tirar cohetes:
un 99,7% de quienes tenían el colesterol más bajo NO sufrieron un ataque al corazón, contra un 98,7% de los que contaron el nivel más alto, que tampoco.
Sí, de los miles de hombres de mediana edad que convivían con unos niveles estratosféricos de colesterol (rozando los 300mg/dL), solo un 1,3% tuvieron un ataque al corazón. Y sí, de los miles de hombres de mediana edad que convivían con unos niveles bajísimos de colesterol supuestamente cardioprotectores (de apenas 150mg/dL), un 0,3% murieron de un ataque al corazón, así que, de hecho, ese colesterol bajo mucho no les protegió.
Sin embargo, los resultados no se presentaron así, con los porcentajes reales o el riesgo absoluto, sino con el llamado «riesgo relativo», que es la ratio entre los susodichos riesgos absolutos. Y el titular que salió de estos datos tan poco alarmantes fue que los niveles elevados de colesterol aumentaban un 400% el riesgo de sufrir un ataque al corazón (que sí suena alarmante)… porque dividir 1,3% entre 0,3%, los riesgos absolutos o reales, da un riesgo relativo de 400%.
Es lo que sus detractores (que, afortunadamente, aumentan cada día) han bautizado como la ruin «alquimia estadística» (o cómo sacar conclusiones de oro de datos de plomo).
Y mucho me temo que llevamos décadas forzando una reducción del colesterol por una diferencia de apenas un 1% en el riesgo de sufrir un ataque al corazón, que, además, todavía no se ha podido demostrar sea un factor causal… o que efectivamente «provoca» ataques al corazón, sino solo que a menudo (no siempre) anda por ahí.
¿Este post te suena a chino?
¡Será porque aún no te has infligido las doce horas de keto-contenido fascinante de la Keto-Maratón!
Ajenos a estos tejemanejes estadísticos, la vorágine farmacéutica para lograr ese primer fármaco capaz de reducir el colesterol LDL (o «malo») empezó a dar sus frutos apenas comenzados los noventa. Y acabarían siendo… obscenamente colosales, lo que dificulta en extremo la escabrosa labor divulgadora de quienes se han propuesto denunciar que la misma «alquimia estadística» se ha venido usando de manera habitual en los ensayos que cuantifican el efecto cardioprotector de las estatinas, los fármacos que se recetan por doquier para reducir los niveles de colesterol y que hoy se reparten como caramelos en la cabalgata de Reyes, lo que procura pingües beneficios a sus fabricantes.
Una anécdota curiosona pero bastante aclaratoria para ilustrar lo que pretendo trasladar fue la respuesta que dio Akira Endo, el científico japonés que descubrió las susodichas estatinas, cuando un periodista del Wall Street Journal le preguntó si él también las tomaba para mantener a raya su colesterol LDL. El hombre dijo que no y añadió un curioso proverbio japonés para más aclaración: «el teñidor de índigo lleva pantalones blancos». Aunque a primera escucha suene a haiku inspirado, camufla muy poéticamente una advertencia. El índigo, un tipo de tinte azul que se usa para dar color a la ropa, es profusamente tóxico, pero nadie lo sabe tan bien como quienes trabajan con él. Y alguien que conoce el peligro de algo y se tiene en alta estima, en general, tiende a evitarlo[5].
Los médicos y los mandamases de las autoridades sanitarias reciben artículos con conclusiones abrumadoras, que mencionan beneficios que van desde un 20% hasta casi un 40% de riesgo menor para ataques al corazón (en riesgo relativo), que apenas supone un 1 o 2% en cómputos de riesgo absoluto[6]… Sí, la diferencia real entre el número de ataques al corazón dentro del grupo que tomase placebo apenas si llega a una media de un 1 o 2% (o, lo que es lo mismo, que de cada 100 participantes que tomasen estatinas, quizás uno tuvo un ataque al corazón, versus tal vez solo dos de cada 100 participantes que tomaban placebo, que, por cierto, suele ser azúcar, lo que no sé yo cuán inocuo podría resultar).
Aunque sospecho que un titular que afirmase que cierta medicación reduce tu riesgo de sufrir un ataque al corazón en un 1% seguramente no sería tan popular.
Se postula que este pequeño efecto cardioprotector se debería a la capacidad de las estatinas para reducir la inflamación y apaciguar los factores de coagulación, aunque su ratio riesgo-beneficio está aún en tela de juicio… por mucho que a día de hoy se receten a virtualmente todos los que hemos cumplido los cuarenta. Y esta feliz tesitura sería maravillosa (cualquier intervención inocua capaz de reducir el riesgo de sufrir un ataque al corazón, ni que sea en un 1 o 2%, debería ser recibida con los brazos abiertos)… si las estatinas no tuvieran efectos secundarios que no solemos considerar porque bajar el colesterol es «demasiado importante» para preocuparnos por daños colaterales.
No solo parece que tomarlas aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 [7], de disfunción eréctil [8], de daño renal [9], de osteoporosis [10], de dolores musculares [11] o de párkinson [12], sino que también provocan deterioro cognitivo e incluso… una falsa demencia[13]. Sí, la palabra es «provocan», porque desaparecen cuando se retira la medicación y regresan cuando se retoma, en especial la que puede atravesar con cierta facilidad la barrera hematoencefálica y dificultar la maquinaria sintetizadora de colesterol dentro del tejido cerebral (que, mucho me temo, son de lejos las formas más recetadas en España, como la simvastatina y la atorvastatina).
Ni el estilo de vida saludable ni la suerte en la lotería coronaria se pueden vender, pero las estatinas generaron un billón de dólares hasta 2020. Sus defensores (incluidos algunos autores de estos estudios) «advierten» que no se debe escuchar a los viles «negacionistas del colesterol» (hay que reconocer que el apodo lo han bordado, porque emana un aire a «chalados anti-avance científico» hipócrita y rotundamente falso, pero muy logrado) e insisten en que los niveles altos de colesterol provocan ataques al corazón, por lo que estos fármacos tan lucrativos deberían usarse incluso como estrategia preventiva en personas sanas.
Imagina… ¡que se ha llegado a proponer insuflar este proverbial índigo en el agua corriente!
Se estima que los avances médicos tardan una media de 17 años en llegar a las consultas y a los últimos interesados, los pacientes, desde que se publica la evidencia científica que los avala[14]. En la era mágica de internet y de la mensajería instantánea, ese dilatado plazo equivale a un contundente «demasiado», en especial, si el avance en cuestión es que una muy rentable familia de fármacos que se prescriben con la mejor de las intenciones, en realidad, podrían no potenciar nuestra salud presente y futura, sino todo lo contrario… porque la supuesta certeza fisiológica que los engendró se probó empíricamente falsa hace ya cuarenta años.
Y yo me pregunto… ¿qué es potencialmente más peligroso para la salud de media humanidad, prorrogar las opiniones de quienes llevan décadas embolsándose obscenas millonadas con fármacos (y galletas de margarina) que reducen el vilipendiado colesterol, sustentándose en la discutiblemente desleal «alquimia estadística»… o empezar a prestar atención a quienes no ganan nada, sino que, más bien, se exponen al escarnio público por ir a contracorriente y solo aspiran a que se reconozca que el colesterol nunca fue el enemigo, para que la farmacología del nuevo milenio pueda focalizar su atención en encontrarlo y así, un día feliz, cumplir por fin la profecía de Brown y Goldstein, los ilustres laureados con el premio Nobel, que vaticinaron que la medicina del s.XXI aniquilaría los ataques al corazón?
No son locos negacionistas y «conspiranoicos», no, sino audaces mentes analíticas con espíritu crítico cuyos ingresos no dependen de que la lucrativa colesterolfobia persista, por mucho que Wikipedia borre sus perfiles… como el del Dr. Malcolm Kendrick [15], el intrépido médico escocés que lleva ya décadas denunciando valerosamente este despropósito, a quien espero dedicar pronto su propio homenaje ketofílico, porque todos y cada uno de sus libros merecen una sentida ovación. O la colosal Dra. Zoë Harcombe, que ya en 2010 inauguró su Opus magnum, «La Epidemia de Obesidad»[16], con una verdad como un puño que procedo a plagiar:
«Si tu cuerpo no tuviera colesterol, tampoco tendría células, ni estructura ósea, ni músculos, ni hormonas, ni sistema reproductivo, ni digestión, ni función cerebral, ni memoria, ni terminaciones nerviosas, ni movimiento, ni vida.»
Aún es pronto para pecar de contundentes, pero sí «sabemos» que los ataques al corazón no son consecuencia de que comamos mucha grasa, lo que aumenta los niveles del colesterol, que se acumula taponando las arterias… sino el triste resultado de una complejísima condición inflamatoria multifactorial que apenas comenzamos a comprender.
La incansable labor divulgadora de la cada día más larga retahíla de insignes detractores de la hipótesis colesterolfóbica (que no son en absoluto «locos negacionistas», sino eruditos y científicos que se han molestado en leer más allá de los titulares alarmistas, porque su financiación no proviene de organismos interesados) acabará por alcanzar la sabiduría popular. Es una mera cuestión de tiempo.
Y sabiendo que ese eventual diagnóstico de demencia podría no ser tal, sino una consecuencia de las ubicuas estatinas que nos recetan para reducir los niveles de colesterol (y que hasta la fecha solo se ha demostrado que reducen en apenas una media de un 0% a un 3% la incidencia de ataques al corazón —y solo en quienes ya presentaban enfermedad coronaria)… tú decides si prefieres que juzguen por ti y esperar a que el mensaje cale «oficialmente» o ahorrarte esos posibles diecisiete años de dolores musculares y disfunción eréctil, mientras aumenta tu riesgo de diabetes tipo 2, osteoporosis, párkinson, deterioro cognitivo o daño renal.
Así que, si tras unos meses de andadura por tu particular senda de la dieta cetogénica, te toca enfrentarte a esa hiperrespuesta LDL y a la subsiguiente mirada de seria reprobación y receta de estatinas, ten presente que es muy posible que tus genes quieran que tengas ese colesterol alto, en especial, cuando sigas una dieta generosa en grasa, lo que no tendría por qué ser perjudicial, sino solo un indicador de que tu cuerpo está usando grasa como combustible. Y quizás podrías echar mano de alguno de los análisis que te hicieras antes de pasarte al keto y compararlo con este último, calculando la ratio entre los triglicéridos y el HDL (el apodado «colesterol bueno»), simplemente dividiendo los valores que aparezcan para ambos. Y la cifra que resulte, que apuesto habrá disminuido desde que te mueves por el mundillo keto y ahora rondará el 2 o menos, sería un marcador más fidedigno y comprensivo con tus particularidades genéticas que el mero colesterol total o incluso que el colesterol LDL para evaluar tu riesgo cardiovascular [17]. Y francamente, ese croissant no puede competir con una tapa de jamón.
Referencias
[1] Aronica, L., Volek, J., Poff, A., & D’agostino, D. P. (2020). Genetic variants for personalised management of very low carbohydrate ketogenic diets. BMJ Nutrition, Prevention & Health, 3(2). https://doi.org/10.1136/bmjnph-2020-000167
[2] Frantz, I. D., Jr, Dawson, E. A., Ashman, P. L., Gatewood, L. C., Bartsch, G. E., Kuba, K., & Brewer, E. R. (1989). Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis, 9(1), 129–135. https://doi.org/10.1161/01.atv.9.1.129
[3] Brown, M. S., & Goldstein, J. L. (1984). How LDL Receptors Influence Cholesterol and Atherosclerosis. Scientific American, 251(5), 58-69.
Brown, M. S., & Goldstein, J. L. (1996). Heart attacks: Gone with the Century? Science,272: 629.
Newman, J. (2013). Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). En M. D. Gellman & J. R. Turner (Eds.), Encyclopedia of Behavioral Medicine (pp. 1273-1274). Springer. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1005-9_1277
Stamler, J., Wentworth, D., & Neaton, J. D. (1986). Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 256(20), 2823-2828.
Goldstein, J. L., & Brown, M. S. (2015). A Century of Cholesterol and Coronaries: From Plaques to Genes to Statins. Cell, 161(1), 161-172. https://doi.org/10.1016/j.cell.2015.01.036
[4] Ramsden, C. E., …, Frantz, R. P., … & Hibbeln, J. R. (2016). Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ (Clinical research ed.), 353, i1246. https://doi.org/10.1136/bmj.i1246
Begley, S. (2017). Records Found in Dusty Basement Undermine Decades of Dietary Advice. Scientific American. https://www.scientificamerican.com/article/records-found-in-dusty-basement-undermine-decades-of-dietary-advice/
[5] Lite, J. (2008). Scientific American. Cholesterol drug scientist receives «America’s Nobel»: Endo pinpointed basis for statins. Scientific American Blog Network. https://blogs.scientificamerican.com/news-blog/cholesterol-drug-scientist-receives-2008-09-12/
[6] Diamond, D. M., & Ravnskov, U. (2015). How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Review of Clinical Pharmacology, 8(2), 201-210. https://doi.org/10.1586/17512433.2015.1012494
Abramson, J. D., & Redberg, R. F. (2013). Don’t Give More Patients Statins. The New York Times. https://www.nytimes.com/2013/11/14/opinion/dont-give-more-patients-statins.html
[7] Mansi, I. A., … & Alvarez, C. A. (2021). Association of Statin Therapy Initiation With Diabetes Progression. JAMA Internal Medicine, 181(12), 1562-1574. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.5714
[8] Bruckert, E., Giral, P., Heshmati, H. M., & Turpin, G. (1996). Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 21(2), 89-94. https://doi.org/10.1111/j.1365-2710.1996.tb00006.x
[9] Acharya, T., … & Mansi, I. A. (2016). Statin Use and the Risk of Kidney Disease With Long-Term Follow-Up (8.4-Year Study). The American Journal of Cardiology, 117(4), 647-655. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.11.031
[10] Leutner, M., … & Kautzky-Willer, A. (2019). Diagnosis of osteoporosis in statin-treated patients is dose-dependent. Annals of the Rheumatic Diseases, 78(12), 1706-1711. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215714
[11] Mansi, I., … & Mortensen, E. M. (2013). Statins and Musculoskeletal Conditions, Arthropathies, and Injuries. JAMA Internal Medicine, 173(14), 1318-1326. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.6184
[12] Liu, G., Sterling, N. W., Kong, L., Lewis, M. M., Mailman, R. B., Chen, H., Leslie, D., & Huang, X. (2017). Statins may facilitate Parkinson’s disease: Insight gained from a large, national claims database. Movement Disorders, 32(6), 913-917. https://doi.org/10.1002/mds.27006
[13] Padala, K. P., … & Potter, J. F. (2012). The effect of HMG-CoA reductase inhibitors on cognition in patients with Alzheimer’s dementia: A prospective withdrawal and rechallenge pilot study. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 10(5), 296-302. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2012.08.002
[14] Morris, Z. S., Wooding, S., & Grant, J. (2011). The answer is 17 years, what is the question: Understanding time lags in translational research. Journal of the Royal Society of Medicine, 104(12), 510-520. https://doi.org/10.1258/jrsm.2011.110180
[15] Kendrick, M. (2007). Great Cholesterol Con: The Truth About What Really Causes Heart Disease and How to Avoid It.
[16] Harcombe, Z. (2010). The Obesity Epidemic: What caused it? How can we stop it?
[17] Marotta, T., Russo, B. F., & Ferrara, L. A. (2010). Triglyceride-to-HDL-cholesterol ratio and metabolic syndrome as contributors to cardiovascular risk in overweight patients. Obesity (Silver Spring, Md.), 18(8), 1608–1613. https://doi.org/10.1038/oby.2009.446
